河南省舞钢市法律援助中心

对柯某保险纠纷提供法律援助案

一、案例基本信息采集

案件类型：民事 

指派单位：河南省舞钢市法律援助中心 

承办单位：河南广宏律师事务所 

承办人：刘红艳 

供    稿： 河南省舞钢市法律援助中心

审    稿：河南省舞钢市法律援助中心  李璐璐、张会丽；

检索主题词：法律援助   民事代理  保险纠纷 

二、案例正文采集

【案情简介】

柯某，女，其丈夫系某部队现役军人。

2019年8月29日柯某与中国人寿保险公司某市支公司签订了国寿如E康悦百万医疗保险（C款）合同。保险合同的保险项目包括一般医疗费用年限额为3，000，000元、恶性肿瘤医疗费用年限额为3，000，000元、恶性肿瘤住院定额给付年限额为50000元，恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日。柯某按照保险合同的约定交付了328元的保险费，保险合同于2019年8月30日生效，保险期间1年。2020年1月9日柯某因左髋关节撞击症在中国人民解放军总医院确诊住院并进行手术治疗。柯某 2021年1月13日出院，住院8天，花去医疗费72174.91元。2020年11月23日柯某到中国人寿保险公司某分公司请求报销医疗费用，中国人寿保险公司某分公司以被保险人投保前已患有梨状肌综合症疾病，投保人投保时未如实告知且未告知事项足以影响是否同意承保为由拒赔，经多次协商未果。

【办案经过】

   为维护自身合法权益，2021年2月22日，柯某到舞钢市法律援助中心申请法律援助。舞钢市法律援助中心经审查认为，柯某的丈夫系现役军人，对于军人军属案件全覆盖，不受案件范围的限制，也不再进行经济状况审查，柯某的申请符合法律援助受理条件，遂受理并指派河南广宏律师事务所律师刘红艳代理承办该案。

接受指派后，承办律师立即会见了柯某，查看了柯某提供的保险单、病例、诊断证明等证据，又详细询问了柯某办理投保时的具体情况。为了了解案情，承办律师上网查询的同时向医生咨询“梨状肌综合征”的病因症状等，并查阅了柯某投保前的相关病历，向主治医生了解病情。经过对柯某投保前后疾病病因的深入咨询了解，承办律师认为柯某虽然投保前有其他疾病，但并不是引起柯某在投保后所患疾病的病因，两种疾病之间并无关联性。经深入细致的分析，承办律师认为，本案的焦点和难点问题为1、人寿保险公司某分公司是否尽到如实告知义务；2、投保人投保时是否患有梨状肌综合症疾病。

为了解决以上焦点和难点问题，承办律师查阅了大量合同法及保险法等法律条文和相关保险合同纠纷案例，心中有了明确的思路，并立即让柯某封存医院病历，及时固定证据。《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中柯某所涉疾病治疗时间在保险合同期间内，柯某投保时并未患有梨状肌综合症疾病，人寿保险公司某分公司以柯某投保前已患有梨状肌综合症疾病、投保时未如实告知且未告知事项足以影响是否同意承保拒赔的理由不成立，况且柯某投保时人寿保险公司某分公司并未对相关条款如实告知。

承办律师代柯某书写了起诉状，请求人寿保险某分公司支付柯某26886.94元，并协助柯某到舞钢市人民法院立案。2021年4月1日，本案开庭审理。庭前围绕人寿保险某分公司是否对相关条款如实告知投保人及投保人投保时是否患有梨状肌综合症疾病的争议焦点进行了沟通。人寿保险某分公司认为投保人投保时未如实告知患有疾病，符合拒赔条件。

承办律师认为：柯某与人寿保险某分公司签订的保险合同依法成立生效，柯某疾病发生在保险责任期间，柯某根据法律规定和保险合同的约定，履行了相关义务，人寿保险某分公司应按保险合同约定支付保险金。其拒绝按保险合同履行向柯某赔偿,违反了诚实信用原则及《保险法》等有关法律规定，柯某的诉讼请求合理合法，应予以支持。具体理由为：

1.柯某与人寿保险某分公司之间订立了人身保险合同，该合同是双方真实意思表示，且不违反法律的强制性规定、未损害社会公共利益，是合法有效的，双方存在人身保险法律关系是明确的。对于合法有效的合同，双方应严格遵守，人寿保险某分公司应当根据保险合同的相关约定以及保险法的相关规定承担保险责任。

2. 人寿保险某分公司未完全履行保险合同义务，应依法继续承担保险责任。首先，柯某于2020年1月5日因左髋关节撞击症、盂唇损伤在中国人民解放军总医院入院治疗，疾病诊断治疗后柯某即向人寿保险某分公司进行了告知义务，并提供保险理赔等材料，完全完成了自己应该履行的义务。依照保险条款规定，柯某所患疾病属于双方所签保险合同规定的赔偿保险金范围。其次，人寿保险某分公司虽称柯某在2019年8月10日在某市人民医院住院期间被诊断为“梨状肌综合征”，但未出示证据证明柯某所患的左髋关节撞击症、盂唇损伤疾病源于此病，没有证明柯某左髋关节撞击症、盂唇损伤疾病与其认为的没有履行如实告知义务的事项之间有无因果关系。根据谁主张谁举证的原则，人寿保险某分公司举证不能，应当承担相应的不利法律后果。也就是说，即使柯某在投保时未尽如实告知义务，发生保险事故人寿保险某分公司也应予给付保险金。 

3.人寿保险某分公司并未尽到提示说明义务。

首先，根据本案保险纠纷案中，虽然人寿保险某分公司主张其尽到了如实告知提示义务，以投保人未如实告知拒赔，但是人寿保险某分公司并未提供其已尽到向投保人如实告知的证据。 柯某在投保前已经向保险业务员告诉了自己的相关情况，已尽到如实告知义务。《个人业务投保书上》的投保人和被保险人栏上的签字，并不能证明是柯某打“√”之后确认签署的，而是柯告签名后由业务员打“√”确认的。相反，人寿保险某分公司举示的证据《个人业务投保书》由于不能真实反应柯某投保时告知的内容，反证了柯某主张其已履行了相关义务的事实。 

承办法官也认可承办律师的代理意见，认为双方签订的保险合同依法成立并生效，人寿保险某分公司未尽到如实告知提示义务，柯某疾病发生在保险责任期间，人寿保险某支公司应依照约定向柯某支付保险赔偿金。在强有力的说服力面前，人寿保险某分公司同意支付保险金。为了达到案结事了的效果，在审判人员的主持下、承办律师的参与下，双方均同意协商解决，后达成一致意见。法庭调解结案，协议如下:1、中国人寿保险公司某支公司自愿于2021年4月30日支付柯某保险金18820.86元，柯某主张的多余诉讼请求自愿放弃；2、案件受理费减半收取236元，由柯某承担。

柯某对此结果非常满意，保险金赔偿已经执行到位，做到案结事了。

【案件点评】

本案是一起人身保险合同纠纷案。被保险人只所以投商业人身保险，其目的就是在其身体健康出现意外时在经济上能够获得赔偿。而本案中柯某与保险公司签订了保险合同，也依约缴纳了保险费。其在保险期间患了保险合同中约的病情，但理赔时却遭到拒绝，保险公司的理由是柯某投保时已患有梨状肌综合症疾病，其隐瞒了病情，未向保险公司如实告知，根据保险格式条款的约定，可以拒赔偿。保险公司的行为严重侵害了受援人的合法权益。为了解决难点，承办律师上网查询的同时向医生咨询医学知识了解病情。经过对柯某投保前后疾病病因的深入咨询了解，承办律师认为柯某虽然投保前有其他疾病，但并不是引起柯某在投保后所患疾病的病因，两种疾病之间并无关联性。正是承办律师娴熟的法律知识和不畏困难的决心，才促使保险公司接受调解。

柯某保险纠纷一案以调解结案，彻底解决了纠纷，减少了当事人诉讼的成本，达到案结事了的效果，最大限度地维护了受援人的合法权益。